Тема серьезная. К сожалению, настороженность специалистов к этой патологии минимальна. И в итоге, длительное время пациент лечится с поражением шейного отдела, не смотря на то, что уже давно сформировался туннельный синдром, требующий лечения.
Итак - туннельное поражение нервов.
В среднем из 20 человек пришедших на ЭМГ диагностику, как правило 6-8 будет с синдромом карпального канала, хотя на обследование пришли с совсем другим диагнозом. Карпальный канал занимает пространство в 2 поперечных пальца выше лини запястья. Здесь расположена связка, под которой располагается нерв.
В Европе существует стандарт исследования пациентов с онемением рук. Если есть такие жалобы, то первое, что ему проводят - это миографию. Для исключения синдрома карпального канала. Если карпальный синдром исключается, то считают что это шея, и дальше обследуют в этом направлении.
Методики исследования срединного нерва: это базовые методики (ЭМГ моторная, сенсорная) и дополнительные - их около 10-ти. Все их проводить не надо. Их много оттого что проблема карпального канала не столь проста.
Что обычно проводится:
К примеру, идиопатический карпальный туннель - резкий «прыжок» латентности на входе в канал, чаще 2-х сторонний, чаще у женщин (80/20%). Поражение на середине либо выходе из канала - чаще бывает эндокринным или травматическим. Именно поэтому, рациональнее делать моторный инчинг, если идиопатическая природа туннеля сомнительна. Т.образом, если 2-х сторонний туннель - смысла делать инчинг нет. А если одностороннее - тогда проводим инчинг и ищем место сдавления.
Онемение в руках - диагностика и лечение в Хабаровске
| Услуга |
|---|
| ДИАГНОСТИКА ОНЕМЕНИЯ В РУКАХ |
Туннельные поражения периферических нервов
Сегодня мы поговорим о туннельных поражениях периферических нервов.Тема серьезная. К сожалению, настороженность специалистов к этой патологии минимальна. И в итоге, длительное время пациент лечится с поражением шейного отдела, не смотря на то, что уже давно сформировался туннельный синдром, требующий лечения.
Итак - туннельное поражение нервов.
Туннельным синдромом является очаговое, демиелинзирующее поражение нерва на уровне естественного (фиброзного, костного, костно - мышечного, костно - фиброзного) канала.
Основные естественные (анатомические) каналы нервов:
- Срединный нерв - запястный канал, канал круглого пронатора.
- Локтевой нерв - канал Гийона, кубитальный канал.
- Лучевой нерв - канал супинатора, спиральный канал.
- Малоберцовый нерв - канал головки малоберцовой кости.
- Большеберцовый нерв - тарзальный канал.
- Бедренный нерв - канал бедренного нерва.
Какие факторы приводят к развитию туннельного синдрома?
- Однотипная физическая нагрузка
- Микротравматизация нерва на месте мета туннеля (к примеру, сидим за столом, опираясь на локти, или ударяемся локтями)
- Уменьшение объёма природного канала (отёк, разрастание фиброзной ткани, гиперосификация)
- Травмы костей и суставов изменяющие форму канала.
- Позиционное сдавление.
- Наследственная предрасположенность.
Основные патологические процессы при туннельном поражении нерва:
- Физическое воздействие
- Нарушение кровоснабжения
- Нарушение обмена миелина
- Избирательная демиелинзиация нервного ствола.
- Углубление демиелинизации и развитие вторичной аксонопатии
- Денервация мышцы, как итог её гибель.
Какие задачи мы ставим при решении вопроса диагностики туннельного повреждения нервов:
- Доказательство наличия сдавления нерва на уровне туннеля.
- Определение качества поражения - преимущественно сенсорное или преимущественно моторное. Что является показанием для выбора тактики лечения - оперативное или консервативное.
- Определение точного места поражения - при туннеле его протяженность около 1 см. Поэтому , перед оперативным вмешательством, нужно четко указать место сдавления.
- Определение выраженности поражения и наличия его осложнения.
Какие методы диагностики существуют на сегодняшний день?
- Прежде всего, это клиническая диагностика. К сожалению, она не вполне объективна, или становится таковой после осложнения, а именно: ограничение движения, амиотрофия мышц иннервируемых «сдавленным» нервом. В целом, в России, клиническая диагностика туннельного синдрома составляет от 10 % до 20%. В Европе 50% на 50%.
- Ультразвуковая диагностика - позволяет верифицировать наличие нерва, его деформацию. Но она не отражает степень функционального поражения нерва. Но для этого нужен прибор экспертного уровня и врач экспертного уровня.
- Электромиографическая диагностика - позволяет определить функциональное состояние нерва, степень нарушения и динамику лечения. По сути дела, в мире электромиография является «золотым» стандартом диагностики туннельных поражений. Т.е. когда изобретаются новые методы диагностики туннельного поражения – все они , прежде всего сравниваются с электромиографией.
- Фаза ирритации - болевые ощущения, онемение, парестезии
- Фаза формирования неврологического дефицита (выпадения)
- Двигательные нарушения
- Гибель мышц - гипоторофия.
- Чувствительные нарушения.
Особенности клинической картины - почему она так сложна и неадекватна?
- Особенности строения нервов - чем больше вегетативных волокон- тем раньше клинические проявления. На сегодняшний день считается, что самый «больной « нерв - это срединный нерв, на втором месте– большеберцовый, затем локтевой, лучевой, малоберцовый.
- Следующая особенность - расположение сенсорных нервов. Если сенсорные волокна нерва расположены более поверхностно, то и фаза ирритации наступит быстрее и он быстрее прийдёт к врачу. Если сенсорные волокна более глубоко, то фаза ирритации наступит позже и пациент будет у врача, когда уже сформируется двигательный дефицит.
- Особенности самим пациентом восприятия боли тоже разная - к примеру ,человек работающий на отбойном молотке, отнесет свои боли к отбойному молотку, за который держится, равно как и болевые ощущения. И посетит врача только при развитии похудания рук.
- Исследование проведения по нерву - моторное, сенсорное.
- Метод пошагового тестирования (инчинг)
- Методы специального исследования нервов.
В среднем из 20 человек пришедших на ЭМГ диагностику, как правило 6-8 будет с синдромом карпального канала, хотя на обследование пришли с совсем другим диагнозом. Карпальный канал занимает пространство в 2 поперечных пальца выше лини запястья. Здесь расположена связка, под которой располагается нерв.
Причины развития карпального туннеля?
- Идиопатические факторы - мы не можем указать какой именно точно фактор влияет, потому, что, как правило, влияет группа факторов.
- Травмы и воспалительные поражения сустава (артрит лучезапястного сустава, синовиального влагалища),
- Эндокринная патология (гипофункция щитовидной железы)- иногда сперва мы выявляем карпальный туннельный синдром, а затем гипотиреоз. Значимость сахарного диабета в развитии туннельной невропатии – подвергается сомнению, но полиневритические нарушения проведения по сенсорным, моторным нервам, несомненно диагностируются.
- Беременность.
Клиническая картина карпального туннельного синдрома:
Фаза ирритации-парестезии в кисти в ночное время. Пациент просыпается и «стряхивает» кисть - симптом «капли». Ночные пробуждения 3-4раза за ночь, а то и больше. Боль может от запястья подниматься вверх (по корешку) к локтю, плечу. Именно это заставляет думать врача, что это корешковый синдром С7С8 или ирритативо - радикулярный синдром, или периартрит локтевого, плечевого сустава. В связи с чем - его лечат, но лечат шею (остеохондроз ШОП) или плечевой сустава не место туннеля на запястье – и как итог, пациенту не легче. Он не может по утрам ни согнуть ни разогнуть кисти. Он говорит: - «у меня вся рука отекла» а никто отека не видит. Просто не двигается рука. Положительная проба Тиннеля - после поколачивания, в области запястья появляется онемение 2-го 3-го пальца.- Фаза выпадения - неврологический дефицит.
- Сенсорные нарушения - гипестезия 2,3 пальца.
- При глубокой аксонопатии сенсорных волокон.
- Гипотрофия мышц кисти - грубая моторная аксонопатия.
В Европе существует стандарт исследования пациентов с онемением рук. Если есть такие жалобы, то первое, что ему проводят - это миографию. Для исключения синдрома карпального канала. Если карпальный синдром исключается, то считают что это шея, и дальше обследуют в этом направлении.
У нас, к сожалению, наоборот - сперва делают МРТ - причем совершенно необоснованно в большинстве случаев. Затем год, два лечатся, потому - что там, на МРТ что-то нашли. Иной раз оперируют. А истинную причину - не устанавливают.
Методики исследования срединного нерва: это базовые методики (ЭМГ моторная, сенсорная) и дополнительные - их около 10-ти. Все их проводить не надо. Их много оттого что проблема карпального канала не столь проста.
Что обычно проводится:
- Исследование моторного проведения по срединному нерву.
- Исследование сенсорного проведения по срединному нерву.
- Проведение ортодромного инчинга.
К примеру, идиопатический карпальный туннель - резкий «прыжок» латентности на входе в канал, чаще 2-х сторонний, чаще у женщин (80/20%). Поражение на середине либо выходе из канала - чаще бывает эндокринным или травматическим. Именно поэтому, рациональнее делать моторный инчинг, если идиопатическая природа туннеля сомнительна. Т.образом, если 2-х сторонний туннель - смысла делать инчинг нет. А если одностороннее - тогда проводим инчинг и ищем место сдавления.
Информация взята из лекции Николаева Сергея Глебовича, к. м. н., врач-консультант компании Нейрософт, врач-невролог, эксперт по ЭМГ, ассистент кафедры неврологии с циклом нейрохирургии НМХЦ им. Н. И. Пирогова (г. Москва)
Примеры проявления очаговой демиелинизации срединного нерва на уровне карпального канала.
